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Nombre y Apellidos
Edad
RUT (Sin puntos ni guión, ejemplo: 12345678k)
Estatura en centímetros (Ejemplo: 175)
Peso en kilogramos (Ejemplo: 72)
Ocupación
Teléfono Celular
Correo Electrónico
Calle y número:
Comuna
Región: Región de Arica y ParinacotaRegión de TarapacáRegión de AntofagastaRegión de AtacamaRegión de CoquimboRegión de ValparaísoRegión Metropolitana de SantiagoRegión del Libertador General Bernardo O'HigginsRegión del MauleRegión del BiobíoRegión de La AraucaníaRegión de Los RíosRegión de Los LagosRegión de Aysén del General Carlos Ibáñez del CampoRegión de Magallanes y de la Antártica Chilena
Número de personas: 12345678911+12 Edades de personas:
Sistema de Salud Seleccione una opciónFONASA - Tramo AFONASA - Tramo BFONASA - Tramo CFONASA - Tramo DBanmédicaChuquicamata LtdaColmenaConsaludCruz BlancaCruz del NorteNueva MasvidaFundaciónRío BlancoSan LorenzoVida Tres
¿Tiene cirugías previas? SINO
¿Cúales?
Enfermedades que padece
¿Consume medicamentos? SINO
Alergias SINO
¿Realiza ejercicio o actividad deportiva? SINO
Horas a la semana
¿Fuma tabaco o cigarrillos? SINO
Cuántas veces al día
¿Consume Alcohol? SINO Tipo de alcohol: Cuantas veces a la semana:
¿Qué le gustaría mejorar de su apariencia?
Si es de región, ¿tiene posibilidad de estar en Santiago 15 días luego de la cirugía y asistir a los controles solicitados? SINO
